El filantrocapitalismo de los EUA y la agenda mundial de salud

 El filantrocapitalismo de los EUA y la agenda mundial de salud: las Fundaciones Rockefeller y Gates, pasado y presente Anne-Emanuelle Birn, Judith Richter Un hombre de negocios estadounidense, ferozmente competitivo y enormemente exitoso vuelve su atención a mitad de su carrera hacia la salud pública mundial. ¿Curiosidad histórica o el actor contemporáneo más poderoso en este campo? Ambas. A principios del siglo XX, la Fundación Rockefeller (RF; Rockefeller Foundation) comenzó a utilizar las colosales ganancias petroleras de John D. Rockefeller para apostar por un papel preeminente en la salud internacional (así como en medicina, educación, ciencias sociales, agricultura y ciencias naturales). Cerca de un siglo después, la Fundación Bill y Melinda Gates (BMGF; Bill and Melinda Foundation), nombrada así por el magnate del software y su esposa, se ha vuelto en la que establece la agenda más influyente en la arena de la salud y la nutrición mundiales (así como en agricultura, desarrollo y educación). Cada una de estas poderosas fundaciones surgió en una coyuntura decisiva en la historia de la salud internacional. Cada fundación fue iniciada por el capitalista más rico y más impulsado de su época. Cada empresario enfrentó la condena pública por sus prácticas de negocios sin escrúpulos y monopólicas.1 Ambos han estado sujetos a adulación y escepticismo con respecto a sus motivos filantrópicos.2 Aunque comparten una comprensión medicalizada y estrecha de la enfermedad y su control, la RF buscó establecer la cooperación en salud como una esfera legítima para la acción intergubernamental y dio forma a los principios, prácticas e instituciones clave del campo de la salud internacional,3 mientras que la BMGF apareció cuando la gobernanza mundial en salud estaba enfrentando una crisis. Ambas fundaciones y sus fundadores eran/son seres profundamente políticos, que reconocen la importancia de la salud pública para el capitalismo y de la filantropía para su reputación, al tiempo que proclaman una supuesta base técnica y científica neutral de sus esfuerzos. Sin embargo, existe una diferencia crítica entre ellas: la RF apoyó a la salud pública como una responsabilidad pública, mientras que las acciones de la BMGF han desafiado el liderazgo y alcance de los organismos públicos e intergubernamentales, fragmentando la coordinación en salud y asignando un papel mundial masivo para los “socios” corporativos y filantrópicos.4 Dada la confluencia de la generosidad y el establecimiento de la agenda en distintos momentos históricos, surgen varias preguntas: ¿Cómo y por qué han jugado un papel tan importante los mega filántropos estadounidenses en la producción y formación de conocimiento, Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 136- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. organizaciones y estrategias para abordar los problemas de salud mundiales? ¿Cuáles son las implicaciones para la salud mundial y su gobernanza? Estas cuestiones destacan de manera particular, dado que se aclama al “filantrocapitalismo” como el medio para “salvar al mundo”, incluso cuando depende de las ganancias que se acumulan por la especulación financiera, la exención tributaria, la fijación de precios de monopolio, la explotación de trabajadores y la subsistencia de agricultores, así como la destrucción de recursos naturales, beneficios que son canalizados, aunque indirectamente, hacia la producción de más beneficios. El término filantrocapitalismo, acuñado por el editor de negocios estadounidense de The Economist, se refiere tanto a infundir en la filantropía los principios y prácticas de las empresas con fines de lucro, como a demostrar el potencial benevolente del capitalismo a través de innovaciones que supuestamente “benefician a todos, tarde o temprano, a través de nuevos productos, mayor calidad y precios más bajos.”5 La mayoría de las entidades gubernamentales están sujetas al escrutinio público, pero la filantropía privada rinde cuentas únicamente a sus propias juntas auto seleccionadas. Sólo algunos ejecutivos toman decisiones importantes que afectan a millones de personas. En los EUA (y otras muchas jurisdicciones), las contribuciones corporativas e individuales a las entidades sin fines de lucro son deducibles de impuestos, eliminando aproximadamente $40 mil millones de dólares de las arcas públicas cada año.6 Por lo tanto, al menos una tercera parte (dependiendo de la tasa de impuestos) de las donaciones filantrópicas privadas es subsidiada por el público que paga impuestos, que no tiene voz en la forma en que se fijan las prioridades de esas organizaciones, ni en los fondos gastados. Este capítulo compara y contrasta los objetivos, el modus operandi y el papel en la configuración de la agenda de la RF y la BMGF. Se propone que tanto la RF de principios del siglo XX, como la BMGF contemporánea, han moldeado de manera significativa a las instituciones, las ideologías y las prácticas del campo de la salud internacional/mundial, compartiendo la creencia en enfoques estrechos, centrados en la tecnología y el control de la enfermedad. Sin embargo, la RF favoreció la creación de un organismo público y singular de coordinación para la salud mundial (con el tiempo, la Organización Mundial de la Salud; WHO, World Health Organization), mientras que los enfoques privatizadores de la BMGF minan el mandato constitucional de la WHO para promover la salud como un derecho humano fundamental. De hecho, el abordaje filantrópico empresarial de la BMGF, al aplicar métodos del campo del capital de riesgo a las donaciones caritativas,7 respalda y es emblemático de los modelos de negocios que ahora penetran en el campo de la salud pública mundial. Estas condiciones han dado lugar a una extensa influencia privada, con fines de lucro, sobre las actividades de la salud mundial con límites borrosos entre las esferas pública y privada, lo cual representa una grave amenaza para la gobernanza de la salud mundial democrática y la independencia científica.8 La salud internacional Rockefeller en una época de imperialismo En 1913, mientras que los problemas de salud “tropicales” plagaban los intereses imperiales, el magnate petrolero y filántropo John D. Rockefeller estableció la RF con la meta declarada de “promover el bienestar de la humanidad en todo del mundo.” Sus esfuerzos eran parte de un nuevo movimiento estadounidense: “la filantropía científica.” En su manifiesto de 1889, The Gospel of Wealth, 9 Andrew Carnegie, el magnate del acero que pasó de la pobreza a la riqueza, nacido en Escocia, apeló a los ricos para que canalizaran sus fortunas hacia el bien social, apoyando las inversiones sociales organizadas, en lugar de formas aleatorias de caridad. Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 137- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. Rockefeller siguió este evangelio al hacer donaciones al naciente campo de la salud pública, puliendo su imagen de benefactor social en el proceso. Sus asesores recomendaron comenzar por enfrentar la anemia que provoca la anquilostomiasis: era fácilmente diagnosticada y tratada con medicamentos y se veía como central para el “atraso” económico del sur de los EUA, que impedía la industrialización y el crecimiento económico. Que la anquilostomiasis no fuera una causa de muerte principal o que el tratamiento ocasionalmente provocara fatalidades, parecía inmaterial. La espléndidamente financiada Comisión Sanitaria Rockefeller para la Erradicación de la Anquilostomiasis (1910-1914) cubrió once estados del sur de los EUA con equipos de médicos, inspectores sanitarios y técnicos de laboratorio que administraron medicamentos para la desparasitación, promovieron el uso de zapatos y letrinas y difundieron materiales sobre salud pública, trabajando por medio de iglesias y grupos agrícolas. Estas actividades atrajeron atención favorable hacia la Fundación, hasta que se difundió un rumor falso que mencionaba que la campaña buscaba vender zapatos, provocando que el nombre de Rockefeller se desvaneciera.10 Incluso, aunque no “erradicara” la enfermedad, la campaña contra la anquilostomiasis despertó el interés popular en la salud pública y la RF rápidamente creó una Junta Internacional en Salud para ampliar su trabajo. Las actividades de salud pública de la RF también sirvieron para contrarrestar la publicidad negativa sobre el monopolio petrolero de Rockefeller, la mala prensa aumentó en 1914 cuando cerca de dos docenas de mineros de Ludlow, Colorado, en huelga y sus familias fueron asesinados, propiedad de un productor de carbón controlado por Rockefeller. Los trabajadores, los periodistas investigadores y el público en general de inmediato relacionaron los negocios y los intereses filantrópicos de Rockefeller en cuanto a las donaciones de “magnates ladrones” como intentos de contraatacar el malestar de la clase trabajadora, el radicalismo político y otras amenazas al gran negocio.11 Entonces, se sugirió a la familia Rockefeller que se dedicara a esferas filantrópicas, como la salud, la medicina y la educación, que se percibían como neutrales e inobjetables; en las siguientes cuatro décadas, la RF dominó la salud internacional. Su personal, dirigido por consejeros y administradores activos (que al principio se superponían con los asesores de negocios), supervisaron una empresa mundial de cooperación en salud a través de oficinas regionales en París, Nueva Delhi, Cali y la Ciudad de México. Cientos de agentes de la RF dirigieron su trabajo de salud pública basado en un país a decenas de países en todo el mundo.12 En 1951, momento en que se disolvió la División Internacional de Salud (como fue renombrada la Junta Internacional en Salud en 1927), había gastado el equivalente a miles de millones de dólares en las principales campañas de enfermedades tropicales contra la anquilostomiasis, la fiebre amarilla y la malaria, además de programas más pequeños para combatir la frambesia, la rabia, la influenza, la esquistosomiasis y la desnutrición, en casi 100 países y colonias. La División también dirigió el compromiso nacional hacia sus campañas al obligar al gobierno a cofinanciarlas, comenzando comúnmente con el 20 por ciento de los costos y alcanzando el monto total en unos pocos años. Igualmente, fundó 25 escuelas de salud pública alrededor del mundo y brindó becas a 2,500 profesionales de la salud pública para realizar estudios de posgrado, la mayoría en los EUA.13 Pero la RF raramente abordó las causas más importantes de muerte, sobre todo la diarrea infantil y la tuberculosis, para las cuales no estaban entonces disponibles soluciones técnicas y las cuales demandaban inversiones a largo plazo, orientadas socialmente, tales como la mejora de la vivienda, agua potable y sistemas sanitarios. La RF evitó las campañas de enfermedades que pudieran ser costosas, complejas o que consumieran mucho Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 138- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. tiempo (otras, aparte de la fiebre amarilla, que ponía en peligro el comercio). La mayoría de las campañas se construyeron de manera restrictiva para que los objetivos cuantificables (la pulverización de insecticida o la distribución de medicamentos, por ejemplo) pudieran establecerse, alcanzarse y contarse como éxitos, para luego ser presentados en informes trimestrales de tipo empresarial. En el proceso, los esfuerzos en salud pública de la RF estimularon la productividad económica, expandieron el mercado de consumo y prepararon vastas regiones para la inversión extranjera y su incorporación al sistema en expansión del capitalismo mundial. A la par de sus campañas contra enfermedades, la RF sustentó el marco institucional en desarrollo del campo de la salud internacional. La Organización de la Salud de la Liga de las Naciones (LNHO; League of Nation´s Health Organisation), fundada después de la Primera Guerra Mundial, fue modelada parcialmente en la Junta Internacional de Salud de la RF y compartió muchos de sus valores, expertos y conocimiento acerca del control de enfermedades, construcción de instituciones, educación e investigación, aunque la LNHO luchaba por desafiar una comprensión estrecha y medicalizada de la salud. En lugar de ser reemplazada por la LNHO, la RF se volvió su principal mecenas y salvavidas.14 El abordaje de las condiciones socio políticas que subyacen a la enfermedad fue una racionalidad política importante para la salud pública en el clima del activismo antifascista, laboral y socialista de los años 30. La RF recurrió, escuchó e, incluso financió, ciertas perspectivas políticas progresistas, incluyendo aquéllas de los investigadores científicos y expertos en salud pública de reconocida ala izquierda,15 aunque tal apoyo estuviera siempre subordinado a su modelo técnico y al fortalecimiento del poder capitalista de los Estados Unidos. Aun así, la RF identificó su contribución internacional más significativa como “ayudar a las organizaciones oficiales de salud pública en el desarrollo de medidas administrativas adecuadas para los clientes, necesidades, tradiciones y condiciones locales.”16 Por lo tanto, su más amplio indicador de éxito, auto-definido, era su papel en la generación de apoyo político y popular para la salud pública, la creación de departamentos nacionales de salud pública y el fomento de la institucionalización de la salud internacional (Cuadro 10-1). Cuadro 10-1: Principios de la Cooperación en la Salud Internacional de la Fundación Rockefeller17 1. Establecimiento de la agenda desde arriba: las actividades de la salud internacional están impulsadas por los donantes, con la formulación y supervisión de la agenda de cooperación por el organismo internacional, ya sea directamente en las actividades del país o en la concesión de subvenciones. 2. Incentivos presupuestarios: las actividades son financiadas solamente de manera parcial por organismos donantes; los mecanismos de financiamiento coincidentes requieren que los gobiernos “destinatarios” se comprometan con recursos financieros, humanos y físicos substanciales para el esfuerzo cooperativo. 3. Paradigma tecnobiológico: las actividades están estructuradas en términos del control de enfermedades basado en: a) la comprensión comportamental biológica e individual de la enfermedad y b) herramientas técnicas aplicadas a un amplio espectro de escenarios. 4. Parámetros de éxito a priori: las actividades están vinculadas geográficamente, por medio de límites de tiempo, por enfermedad e intervención y/o de acuerdo con estrategias claras de salida para demostrar eficiencia y asegurar resultados positivos y visibles. 5. Consenso vía profesionales transnacionales: las actividades dependen de profesionales transnacionales-quienes son capacitados en el extranjero (frecuentemente en conjunto con el personal de los organismos donantes) y que participan en redes internacionales-facilitando la traducción local de los esfuerzos cooperativos. Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 139- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. 6. Verificación de la realidad sobre el terreno para una implementación exitosa: Adaptación de las actividades a las condiciones locales, según sea necesario. El estatus filantrópico le confirió independencia de la supervisión pública; la RF rendía cuentas sólo a su junta directiva. Su influencia sobre el establecimiento de la agenda y la construcción de las instituciones fue posible gracias a su presencia a nivel internacional, reforzada por una participación detrás de escena en virtualmente todo tipo de actividad en salud pública y por una persistencia misionera en el establecimiento de prioridades. Sin embargo, respondiendo de manera dinámica a los cambios en los terrenos político, científico, económico, cultural y profesional, las actividades de la RF también involucraron un amplio dar y tomar, marcado por momentos de negociación, cooptación, imposición, rechazo y cooperación productiva. De forma única para la época, operó no sólo como un organismo de financiamiento, sino simultáneamente como un organismo nacional, bilateral, multilateral, internacional y transnacional.18 El interludio de la Guerra Fría y el surgimiento del neoliberalismo Después de la creación de la WHO en 1948, la RF retrocedió en su papel de liderazgo en la salud internacional, dejando un legado poderoso, pero problemático: había generado un apoyo político y popular en todo el mundo para la salud pública y había defendido la institucionalización de la salud internacional, pero también se afianzó fuera del establecimiento de la agenda y de un enfoque tecnobiológico. La WHO heredó el personal, compañeros, ideologías, prácticas, actividades y equipo de la RF en la persecución del alto perfil de campañas de erradicación vertical contra la malaria, la viruela, y otras enfermedades.19 Durante la Guerra Fría, la WHO se unió al escenario de la salud internacional por medio de organismos bilaterales, instituciones financieras internacionales y otros organismos de las Naciones Unidas (UN; United Nations), además de una serie vertiginosa de organizaciones humanitarias y no gubernamentales (NGO; Non-governmental organizations). Los bloques estadounidenses y soviéticos emplearon la infraestructura en salud para su rivalidad política e ideológica construyendo hospitales, clínicas y plantas farmacéuticas, patrocinando cientos de becas y participando en campañas contra enfermedades del estilo de la RF. En los años 70, el enfoque vertical de la WHO comenzó a ser cuestionado. Sus Estados miembro, especialmente los países recientemente descolonizados y no aliados ni con la Unión Soviética ni con los Estados Unidos, buscaron abordar la salud de manera socio política. Halfdan Mahler, Director General de la WHO de 1973 hasta 1988, ejerció un liderazgo visionario en esta reorientación. El movimiento de atención primaria en salud más importante, consagrado en la transcendental Conferencia y Declaración WHOUNICEF de Alma-Ata, de 1978, y la política de acompañamiento de la WHO “Salud para todos”, pedían que la salud se abordara como un derecho humano fundamental por medio de medidas en salud integrales, sociales y públicas, que reconocieran los contextos económicos, políticos, sociales y culturales de la enfermedad y se enfocaran en la prevención más que en la cura.20 La “Salud para Todos” también era parte de un esfuerzo más amplio de las UN, el Nuevo Orden Económico Internacional (NIEO; New International Economic Order), que también exigió a los organismos de las UN que ayudaran a regular las corporaciones transnacionales a través de códigos internacionales vinculantes. La WHO trataba de escapar al legado de intervenciones estrechas de la RF, sin embargo, quedó atrapada en crisis políticas y financieras. La situación económica a finales de los años 70 y principios de los 80 impidió que muchos países miembros pagaran las cuotas de la WHO. Mientras tanto, la resistencia de los EUA a lo que describió Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 140- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. como una ilegítima “regulación supranacional”, en medio del aumento general de la ideología política neoliberal, amortiguó el apoyo a las instituciones de salud financiadas con fondos públicos. Estas condiciones también contribuyeron a un congelamiento presupuestario en términos de cuotas pagadas por los Estados miembros, que aún permanece en vigor. Además, la administración del Presidente de los EUA, Ronald Reagan, redujo de manera unilateral sus contribuciones a las UN en un 80 por ciento en 1985 y luego retuvo la cuota de miembros de la WHO en 1986 para protestar contra su regulación de los bienes y prácticas comerciales relacionados con la salud,21 en particular, los farmacéuticos y los alimentos infantiles.22 A principios de los años 90, menos de la mitad del presupuesto de la WHO provenía de las cuotas de los países miembros, mientras que muchos donadores, ahora incluyendo una variedad de entidades privadas, estipulaban los programas y actividades concretas a las cuales se asignaban los fondos. Hoy en día, casi el 80 por ciento del presupuesto de la WHO procede de donadores que determinan cómo se gastan sus contribuciones. Después de la Guerra Fría los esfuerzos internacionales en materia de salud estaban justificados sobre la base de la promoción del comercio, la vigilancia de la enfermedad y la seguridad sanitaria.23 En ese momento, la WHO estaba siendo marginada por el Banco Mundial, armado con un presupuesto en salud mucho más amplio y una campaña para privatizar los sistemas de salud, así como el agua y otros servicios públicos esenciales, basado en un paradigma emergente que estaba forjando “asociaciones” de las UN con actores corporativos. Muchos organismos bilaterales, además de ciertos organismos de las UN, como UNICEF, omitieron por completo a la WHO.24 Con un gasto intergubernamental reducido, retornó lo que ahora se llamaba filantropía de “salud mundial”, coincidiendo y entrelazando su reemergencia con el ascenso del neoliberalismo. Introducción a la Fundación Gates Alrededor del año 2000, el gasto general en salud mundial se había estancado. Las opiniones negativas sobre la asistencia para el desarrollo en el extranjero fueron fomentadas por las élites políticas y económicas, así como de los medios de comunicación corporizados. Muchos países de ingreso bajo y mediano (LMIC; low and middle income countries) se debatían bajo las numerosas cargas del VIH/SIDA, las enfermedades infecciosas reemergentes y las enfermedades crónicas florecientes, todo agravado por décadas de recortes impuestos por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional a los gastos sociales y los efectos negativos de la liberalización del comercio y la inversión. En este vacío apareció un autoproclamado salvador de la salud mundial, que rápidamente moldeó su agenda en unos pocos años. La BMGF se estableció en el año 2000 por Bill Gates, fundador y CEO desde hace mucho tiempo de Microsoft, la persona más rica del mundo, y su esposa Melinda.25 Al igual que con Rockefeller, la entrada filantrópica de Gates coincidió con una mala prensa. Lanzó el Programa de Vacunación para Niños, precursor de la BMGF, en 1998,26 cuando Microsoft estaba atrayendo publicidad negativa sobre cabildeo con la finalidad de recortar el presupuesto del Departamento de Justicia de los EUA, precisamente cuando la empresa estaba sumida en una demanda federal antimonopolio.27 En 1999, Gates otorgó una donación de la fundación por 750,000 dólares para la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (ahora “GAVI, la Alianza de la Vacunación”), una iniciativa anunciada en el Foro Mundial de Economía en Davos. Más tarde, ese mismo año, Microsoft enfrentó una demanda colectiva de millones de consumidores de California por abusar de su monopolio de software. Las iniciativas financiadas por la BMGF pronto proliferaron, incluso cuando Microsoft encaraba cargos más Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 141- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. amplios por anticompetitividad en la Unión Europea. En el año 2002, la BMGF cofundó la Alianza Mundial para Mejorar la Nutrición (GAIN; Global Alliance for Improved Nutrition) y se convirtió en un financiador importante del Fondo Mundial para la Lucha contra el SIDA, tuberculosis y malaria (ahora llamado Fondo Mundial). Hoy en día, la BMGF, copresidida por la pareja, junto con Bill Gates padre, es, por mucho, la organización filantrópica más grande que participa en la salud mundial y la fundación caritativa más grande del mundo. La BMGF gasta más dinero en salud mundial que cualquier gobierno, excepto los EUA.28 En el 2015, su donación fue de 39,600 millones de dólares, incluyendo 17,000 millones donados por el mega inversionista de EUA, Warren Buffett, único administrador de la BMGF.29 A lo largo del 2015, la BMGF había donado un total de 36,700 millones de dólares; el gasto anual reciente se encuentra alrededor de los 6 mil millones. Aproximadamente, 1,200 millones de dólares se destinan a “salud mundial” (incluyendo VIH, malaria y tuberculosis) y 2,100 millones a “desarrollo mundial” (incluyendo poliomielitis, vacunación, salud materno-infantil, planeación familiar y desarrollo de la agricultura). El presupuesto de la BMGF para las actividades relacionadas con la salud mundial ha sobrepasado al de la WHO en algunos años recientes. Desde el 2008, la BMGF ha sido el donador privado más grande de la WHO (gran parte de esta donación está destinada a la erradicación de la poliomielitis). La BMGF declaró que el objetivo de la salud mundial es “el aprovechamiento de los avances en ciencia y tecnología para reducir la inequidad en salud”,30 incorporando tanto el tratamiento (por medio de las herramientas de diagnóstico y el desarrollo de medicinas), como las tecnologías de prevención (tales como las vacunas y microbicidas). Inicialmente, la Fundación, con sede en Seattle, se enfocó en unos cuantos programas de control de enfermedades, en su mayoría como un organismo de subvención. Ahora, sus esfuerzos alcanzan a más de 100 países. Mantiene oficinas en África, China, India y el Reino Unido, con más de 1,400 empleados. Haciendo eco de las prácticas de la RF, la BMGF exige una cofinanciación por parte de sus “socios” gubernamentales, diseña programas tecnológicamente orientados para alcanzar resultados positivos a partir de metas estrictamente definidas y enfatiza alcances a corto plazo. Ha desarrollado una capacidad extraordinaria para conducir a otros donadores hacia sus esfuerzos, incluyendo a los organismos bilaterales, que contribuyen de manera colectiva a la salud mundial cada año con diez veces más recursos que la BMGF, pero con considerablemente mucho menos reconocimiento.31 La Fundación ha sido ampliamente elogiada por inyectar efectivo y vida al campo de la salud mundial y por alentar a otros participantes.32 Pero, incluso algunos de sus partidarios censuran su falta de responsabilidad y transparencia acerca de lo que son, después de todo, los dólares subvencionados por los contribuyentes, y su poder desproporcionado en el establecimiento de la agenda de salud mundial.33 El enfoque de la BMGF y sus peligros Como financiador clave de las iniciativas en salud mundial, colabora con un amplio espectro de organismos públicos, privados e intergubernamentales, así como universidades, corporaciones, grupos de defensa y NGO. Al igual que la RF, destina la gran mayoría de sus fondos a la salud mundial para, o a través de, entidades en países de altos ingresos. A lo largo del 2016, tres cuartas partes del total de fondos otorgados por su Programa de Salud Mundial se ubicaron en sesenta organizaciones, de las cuales el 90 por ciento están localizadas en los Estados Unidos, Reino Unido o Suiza.34 Uno de los principales objetivos de la BMGF de la financiación en salud mundial es la distribución y Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 142- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. desarrollo de vacunas. En el 2010, comprometió 10,000 millones de dólares a lo largo de diez años para la investigación, el desarrollo y la distribución de vacunas. Si bien las vacunas son herramientas importantes y efectivas para la salud pública, la evidencia histórica demuestra que la mortalidad desciende, tanto en los países de altos ingresos, como en algunos de ingresos bajos y medios, desde el siglo XIX, debido en su mayoría a una mejora en las condiciones de vida y de trabajo, incluyendo el acceso a agua potable, sanidad, y atención primaria en salud, en el contexto de las luchas sociales y políticas.35 Su enfoque reduccionista se expresó claramente en el discurso inaugural de Bill Gates, en mayo de 2005, en la quincuagésimo octava Asamblea Mundial de Salud, la reunión anual en la cual los Estados miembros establecen políticas y deciden sobre asuntos clave. Gates invocó la erradicación de la viruela gracias a la vacunación, cuyo costo fue bajo debido a su estatus no patentado, para trazar una agenda de salud mundial: “Algunos… dicen que sólo podemos mejorar la salud cuando eliminamos la pobreza, y eliminar la pobreza es una meta importante, pero el mundo no tuvo que eliminar la pobreza para eliminar la viruela, y no tenemos que eliminar la pobreza antes de reducir la malaria, necesitamos producir y distribuir una vacuna.”36 La solución engañosa tecnológicamente simple de Gates para el complejo problema de la malaria infiere que los enfoques basados en la justicia social pueden ser simplemente ignorados. Del mismo modo, la iniciativa Grandes Desafíos en Salud Mundial, de la BMGF, financia a científicos de casi 40 países para llevar a cabo proyectos de investigación “audaces”, “poco ortodoxos”, siempre y cuando ignoren en gran medida las causas sociales, políticas y económicas subyacentes de la mala salud, incluyendo la acumulación sin precedentes de la riqueza.37 Sin duda, la Fundación también ha apoyado otro tipo de iniciativas, aunque a menor escala. En el 2006, brindó una subvención inicial de 20 millones de dólares a la Asociación Internacional de los Institutos Nacionales de Salud Pública y un donativo de cinco millones de dólares para la Alianza Mundial del Personal Sanitario de la WHO, la cual buscaba resolver la escasez de personal en salud en los países de ingresos medios y bajos. El financiamiento de la BMGF ha tenido frecuentemente un ímpetu privatizador, recientemente, ha comenzado a financiar la “cobertura universal en salud”, que no es lo mismo que el acceso a la atención universal en salud financiada con fondos públicos,38 por ejemplo, mediante un apoyo de $2.2 millones al Instituto de Resultados para el Desarrollo, el cual trabaja para “eliminar las barreras que impiden la eficiencia en los mercados mundiales (como la salud).”39 A pesar de las deficiencias de un enfoque centrado en la tecnología, enfermedad por enfermedad, para los problemas de salud pública, éste es el modelo que ahora prevalece, guiado por el papel de la BMGF en los órganos formales que toman las decisiones en salud mundial. Su papel aumentó en el 2007 con la formación del “H8”-WHO, UNICEF, el Fondo Poblacional de las UN (UNFPA), UNAIDS, el Banco Mundial, la BMGF, GAVIy el Fondo Mundial. La mayoría están involucrados con y/o están fuertemente influenciados por la BMGF. El H8, similar al antiguo G8 (compuesto por ocho poderosas naciones que colaboran en las políticas económicas y asuntos de “seguridad”: Estados Unidos, Japón, Alemania, Francia, Reino Unido, Canadá, Italia y Rusia; ahora G7, sin Rusia), sostiene reuniones a puerta cerrada para dar forma a la agenda en salud mundial.40 Al igual que la RF en su apogeo, la influencia de la BMGF sobre la agenda de salud mundial se deriva de la magnitud de sus donaciones, su capacidad para movilizar recursos rápidamente y asignar sumas sustanciales a grandes iniciativas, el alto perfil de su patrón y la influencia que obtiene de la extraordinaria gama de organizaciones con las que se asocia. Sin embargo, la respuesta de Bill Gates al brote de ébola de 2014-2015 en el occidente de África hace surgir más preguntas acerca de su Medicina Social (www.medicinasocial.info) - 143- volumen 11, número 3, septiembre - diciembre de 2016. visión. Pidió una autoridad sanitaria mundial supranacional y militarizada, inspirada en la Organización del Tratado del Atlántico Norte, para movilizarse en caso de futuras epidemias, usurpando el mandato coordinador de la WHO, pese a que socava la soberanía nacional y el gobierno democrático.41